三级医院评审标准 2020年版山东省实施细则PDF电子书下载

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第一部分 前置要求 1

一、依法设置与执业 2

二、公益性责任和行风诚信 3

三、安全管理与重大事件 3

第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据 5

第一章 资源配置与运行数据指标 6

一、床位配置 6

二、卫生技术人员配备 6

三、相关科室资源配置 6

四、运行指标 7

五、科研指标 7

第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标 8

一、医疗服务能力 8

二、医院质量指标 8

三、医疗安全指标（年度医院获得性指标） 13

第三章 重点专业质量控制指标 16

一、麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版） 16

二、重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版） 16

三、急诊专业医疗质量控制指标（2015年版） 17

四、临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版） 17

五、病理专业医疗质量控制指标（2015年版） 18

六、医院感染管理医疗质量控制指标（2015年版） 18

七、临床用血质量控制指标（2019年版） 19

八、呼吸内科专业医疗质量控制指标（2019年版） 19

九、产科专业医疗质量控制指标（2019年版） 20

十、神经系统疾病医疗质量控制指标（2020年版） 20

十一、肾病专业医疗质量控制指标（2020年版） 23

十二、护理专业医疗质量控制指标（2020年版） 24

十三、药事管理专业医疗质量控制指标（2020年版） 24

第四章 单病种（术种）质量控制指标 26

一、急性心肌梗死（ST段抬高型，首次住院） 26

二、心力衰竭 26

三、冠状动脉旁路移植术 26

四、房颤 26

五、主动脉瓣置换术 26

六、二尖瓣置换术 26

七、房间隔缺损手术 27

八、室间隔缺损手术 27

九、脑梗死（首次住院） 27

十、短暂性脑缺血发作 27

十一、脑出血 27

十二、脑膜瘤（初发，手术治疗） 27

十三、胶质瘤（初发，手术治疗） 27

十四、垂体腺瘤（初发，手术治疗） 27

十五、急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血（初发，手术治疗） 27

十六、惊厥性癫痫持续状态 27

十七、帕金森病 28

十八、社区获得性肺炎（成人，首次住院） 28

十九、社区获得性肺炎（儿童，首次住院） 28

二十、慢性阻塞性肺疾病（急性发作，住院） 28

二十一、哮喘（成人，急性发作，住院） 28

二十二、哮喘（儿童，住院） 28

二十三、髋关节置换术 28

二十四、膝关节置换术 28

二十五、发育性髋关节发育不良（手术治疗） 28

二十六、剖宫产 28

二十七、异位妊娠（手术治疗） 28

二十八、子宫肌瘤（手术治疗） 29

二十九、肺癌（手术治疗） 29

三十、甲状腺癌（手术治疗） 29

三十一、乳腺癌（手术治疗） 29

三十二、胃癌（手术治疗） 29

三十三、结肠癌（手术治疗） 29

三十四、宫颈癌（手术治疗） 29

三十五、糖尿病肾病 29

三十六、终末期肾病血液透析 30

三十七、终末期肾病腹膜透析 30

三十八、舌鳞状细胞癌（手术治疗） 30

三十九、腮腺肿瘤（手术治疗） 30

四十、口腔种植术 30

四十一、原发性急性闭角型青光眼（手术治疗） 30

四十二、复杂性视网膜脱离（手术治疗） 30

四十三、围手术期预防感染 31

四十四、围手术期预防深静脉血栓栓塞 31

四十五、住院精神疾病 32

四十六、中高危风险患者预防静脉血栓栓塞症 33

四十七、感染性休克早期治疗 33

四十八、儿童急性淋巴细胞白血病（初始诱导化疗） 33

四十九、儿童急性早幼粒细胞白血病（初始化疗） 33

五十、甲状腺结节（手术治疗） 33

五十一、HBV感染分娩母婴阻断 33

第五章 重点医疗技术临床应用质量控制指标 34

一、国家限制类医疗技术 34

二、人体器官捐献、获取与移植技术 39

第三部分 现场检查 43

第一章 医院功能与任务 44

一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 44

二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务 45

三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务 46

四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治 48

第二章 临床服务质量与安全管理 50

一、医疗质量管理体系和工作机制 50

二、医疗质量安全核心制度 59

三、医疗技术临床应用管理 78

四、医疗安全风险防范 87

五、诊疗质量保障与持续改进 92

六、护理质量保障与持续改进 116

七、药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进 123

八、检查检验质量保障与持续改进 128

九、输血管理与持续改进 138

十、医院感染管理与持续改进 141

十一、中医诊疗质量保障与持续改进 147

第三章 医院管理 149

一、管理职责与决策执行机制 149

二、人力资源管理 152

三、财务和价格管理 157

四、信息管理 161

五、医学装备管理 163

六、后勤保障管理 168

七、应急管理 173

八、科研教学与图书管理 175

九、行风与文化建设管理 178

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