湖南中医、中西医结合病历 书写规范及管理规定PDF电子书下载

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第一章 中医、中西医结合病历书写规范 1

1．病历书写基本要求 1

2．住院志的书写形式 4

3．入院记录 4

4．再次或多次入院记录 7

5．24小时内入出院记录 7

6．24小时内入院死亡记录 8

7．病程记录 10

8．首次病程记录 10

9．日常病程记录 11

10．上级医师查房记录 12

11．疑难病例讨论记录 12

12．交（接）班记录 13

13．转科记录 14

14．阶段小结 15

15．抢救记录 16

16．会诊记录 16

17．术前小结 16

18．术前讨论记录 17

19．麻醉记录 17

20．手术记录 18

21．手术护理记录 18

22．术后首次病程记录 18

23．手术同意书 19

24．麻醉同意书 19

25．特殊检查、特殊治疗同意书 19

26．输血同意书 20

27．出院记录 20

28．死亡记录 21

29．死亡病例讨论记录 22

30．辅助检查报告单 23

31．医嘱 23

32．体温单 24

33．护理记录 24

34．住院病案首页 25

35．住院期间病历排列顺序 32

36．出院后病历装订顺序 33

37．门（急）诊病历 34

38．急诊病程记录 36

第二章 医疗处方书写规范 37

第三章 各种检查、治疗申请和报告单书写规范 42

第四章 湖南省中医、中西医结合病历质量评价标准 51

第五章 病历管理规定 57

第六章 附表 65

附表1 表格式病历（供参考） 65

附表2 会诊记录 67

附表3 手术前讨论记录 69

附表4 麻醉记录 71

附表5 手术记录 73

附表6 手术同意书 74

附表7 麻醉同意书 75

附表8 特殊检查、特殊治疗知情同意书 76

附表9 输血同意书 77

附表10 长期医嘱单示例 78

附表11 临时医嘱单示例 82

附表12 住院病案首页 84

附表13 常用中外医技名词对照 86

附表14 处方常用缩写 92

附表15 SI词头 94

附表16 与医学有关的常用法定计量单位 95

附表17 常用检验参考值及新旧单位换算系数 97

附表18 电子病历的基本内容和要求（供参考） 119

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