第一篇 医院党务管理 3
第一章 党组织管理 3
党组织工作制度 3
党委会议制度 5
党委办公室工作制度 6
党委理论学习中心组学习制度 7
发展党员制度 9
党支部工作目标考核制度 10
党务公开制度 11
医院统战工作制度 12
第二章 医院干部管理 14
医院中层干部选拔任用管理制度 14
医院临床、医技科室正职中层干部延长任职管理制度 18
医院临床、医技科室副职等中层干部延长任职管理制度 21
医院行政后勤中层干部延长任职管理制度 23
学科带头人（后备学科带头人）选拔和管理制度 24
行政职能部门特别助理管理制度 27
重点部门和关键岗位定期轮岗交流制度 29
第三章 纪检监察管理 30
党的纪律检查委员会工作制度 30
纪检监察室工作制度 32
党风廉政建设“一岗双责”工作制度 33
反腐倡廉建设和作风建设领导责任制度 36
“三重一大”监督管理制度 39
“三重一大”监督问责制度 41
干部、职工因公出国（境）管理制度 43
管理岗位问责制度 47
行风督查制度 48
医务人员医德考评工作制度 49
信访工作制度 50
第四章 职业道德管理 52
职业道德教育制度 52
医院职工负面行为积分管理制度 52
患者真情问卷满意度自行调查工作制度 58
违反职业道德的惩处制度 59
第五章 宣传管理 62
宣传工作制度 62
新闻媒体采访接待制度 62
医院网站管理制度 63
新媒体管理制度 64
医院新闻发布管理制度 65
院报编辑工作制度 66
医院标识管理制度 66
信息发布、新闻报道保密审查制度 68
医院官微、官网医疗广告发布管理制度 68
媒体不良事件处理制度 69
媒体危机公关应急管理制度 70
宣传报道奖惩制度 72
第六章 群团管理 74
共青团工作制度 74
工会工作制度 74
职工代表大会制度 75
妇女工作委员会工作制度 77
义工工作制度 78
第二篇 医院院务管理 83
第一章 医院行政管理 83
第一节 行政工作管理 83
院长办公会议制度 83
医院办公室工作制度 84
院领导年度重点工作责任分工制度 86
院领导和职能部门中层干部保证行政管理时间制度 86
医院质量与安全管理委员会制度 86
风险与危机管理委员会工作制度 90
年度院科约谈制度 91
年度综合目标管理制度 92
行政职能部门行政查房制度 98
中层干部例会制度 100
院领导分管工作例会制度 101
临床、医技科主任工作目标制度 101
安全生产“党政同责、一岗双责”制度 104
安全生产管理制度 106
管理创新项目评比制度 108
干部外出请假备案制度 109
医院信息公开制度 110
会议室管理制度 113
第二节 公文及档案管理 113
医院日记制度 113
公文撰制管理制度 115
文件传阅制度 115
涉密文件保密管理制度 116
医院年度工作报告编写制度 117
公章使用管理制度 119
医院重要资料存档制度 120
档案管理制度 122
第三节 请示报告管理 126
重大事项向上级主管部门请示报告制度 126
院内请示报告制度 127
第四节 行政部门日常管理 129
人事处工作制度 129
法制办工作制度 130
健康教育工作制度 130
干部保健工作制度 132
离退休办公室工作制度 133
红十字会工作制度 133
档案室工作制度 134
文印室工作制度 135
收发室工作制度 135
第五节 综合管理 136
计划生育管理制度 136
职工健康和安全管理制度 136
“5S”推广制度 140
通信管理制度 140
医院合同管理制度 142
职工仪容仪表管理制度 144
第六节 总值班管理 145
院领导总值班制度 145
行政总值班制度 146
医疗总值班制度 147
护理总值班制度 148
第七节 接待及车辆管理 149
接待管理制度 149
车辆及驾驶员管理制度 150
第八节 行政管理奖惩制度 151
行政工作奖惩制度 151
质量与服务品质建议案奖励制度 152
年度先进工作者或先进集体奖励制度 153
医院“年度模范人物”评选制度 154
健康教育奖惩制度 167
见义勇为奖励制度 167
无偿献血奖励制度 168
安全生产奖惩制度 168
驾驶班管理奖惩制度 169
违反劳动纪律的惩处制度 169
第二章 人力资源管理 171
第一节 岗位设置与聘用 171
全员聘用制度 171
岗位设置管理制度 174
岗位职责评价及岗位聘期考核管理制度 176
卫生专业技术人员高级职称自主评聘工作制度 177
卫生专业技术职务聘任制度 199
副高级专业技术五、六级岗位聘任制度 203
非卫生专业技术职务及其他岗位聘任制度 205
人力资源调配制度 206
学科医疗顾问聘任及管理制度 208
学科发展顾问管理制度 209
专业技术人员延长退休年龄制度 210
退休人员返聘制度 211
非正式合同工管理制度 213
第二节 人才招聘、培养与考核 218
工作人员招聘制度 218
职工岗前培训制度 219
转正定级、定科考核制度 221
职工年度考核制度 222
青年人才、导师结对帮扶制度 226
青年人才培养制度 228
人才资源管理制度 229
高层次人才专项奖励制度 230
第三节 职工考勤与工资福利 231
同工同酬管理制度 231
职工电子考勤管理制度 232
职工月考勤制度 235
职工请休假及相关待遇制度 235
职工年休假管理制度 240
工伤或视同工伤人员治疗期间工资和福利待遇制度 242
第三篇 医疗管理 247
第一章 医疗质量与安全核心制度 247
首诊负责制度 247
三级查房制度 249
会诊制度 252
值班与交接班制度 255
疑难、危重病例讨论制度 257
术前讨论制度 257
死亡病例讨论制度 258
查对制度 259
急危重患者抢救制度 263
手术分级管理制度 264
手术安全核查制度 268
新技术、新项目准入制度 276
临床用血审核制度 287
抗菌药物分级管理制度 288
危急值管理制度 292
分级护理制度 298
病历管理制度 300
信息安全管理制度 300
第二章 医疗质量与安全管理 301
第一节 医疗管理部门与管理委员会工作制度 301
医疗质量与安全管理委员会工作制度 301
科室医疗质量与安全管理小组工作制度 302
医疗技术临床应用管理小组制度 303
临床路径与单病种管理委员会工作制度 304
病案（历）质量管理委员会工作制度 305
伦理委员会工作制度 306
医务处工作制度 307
质管处工作制度 309
医疗质量控制中心和医疗技术指导中心管理制度 310
医疗投诉管理办公室工作制度 310
第二节 医疗技术管理 312
卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度 312
医疗技术临床应用管理制度 315
重点学科建设管理制度 318
高风险诊疗技术分级管理制度 319
高风险诊疗技术操作资格授权管理制度 320
医疗技术风险处置制度 321
医疗技术损害处置制度 322
实验性临床医疗管理制度 324
第三节 医疗质量管理 325
住院诊疗分级管理制度 325
患者知情同意制度 326
检查报告出具管理制度 329
单病种质量管理制度 332
临床路径管理制度 334
临床病例讨论制度 337
出院病例讨论制度 338
医疗质量与安全季度检查制度 338
多学科联合会诊管理制度 339
超长住院日患者管理制度 340
医疗质量内部公示制度 341
远程会诊管理制度 342
医学检验、影像学检查互认制度 344
医疗监测指标上报制度 345
第四节 医疗安全管理 346
医疗安全管理制度 346
医疗风险防范和控制管理制度 349
高风险医疗行政谈话制度 351
不良事件无责报告制度 353
不良事件根因分析管理制度 356
危重患者呼吸支持应急小组管理制度 357
住院患者自备药物使用管理制度 358
临床试验患者知情同意制度 360
突发、重大公共卫生事件抢救和报告制度 361
突发、重大社会事件医疗抢救和报告制度 362
医院生物安全管理制度 363
意外医疗事件处理制度 365
医疗事件管理制度 367
第五节 患者安全管理 369
患者身份识别制度 369
患者病情评估管理制度 373
高风险患者与高风险医疗管理制度 376
患者拒绝治疗管理制度 376
昏迷患者管理制度 377
老年患者管理制度 378
免疫抑制患者管理制度 379
患者离院、失踪管理制度 380
临终关护制度 380
患者安全转运制度 381
患者参与医疗安全管理制度 382
第六节 病历管理 383
病历书写制度 383
电子病历管理制度 390
医嘱管理制度 394
模糊医嘱澄清制度 397
辅助检查申请单书写管理制度 398
病历质控医师管理制度 398
病历质量检查制度 402
病历归档管理制度 404
病案保管制度 405
病案首页信息上报及DRGs管理制度 406
病历的查阅、复印和借阅制度 406
病历的封存与启封制度 408
病案室管理制度 409
病案统计工作制度 410
第七节 手术管理 410
手术医师资格分级授权管理制度 410
重大、特殊手术报告审批制度 412
手术风险评估制度 415
手术确认制度 417
急诊手术管理制度 418
急诊手术流程管理制度 420
非计划再次手术管理制度 420
手术部位标识制度 421
围手术期管理制度 423
日间手术管理制度 425
第八节 医疗服务管理 430
患者收治管理制度 431
患者入院管理制度 432
门诊急危重症患者优先处置制度 434
急诊患者收住与借床管理制度 435
临床科间协调管理制度 436
医患沟通管理制度 436
住院患者一般管理制度 438
患者转科管理制度 439
患者转院管理制度 439
患者出院管理制度 440
双向转诊工作制度 441
医疗联盟管理制度 443
对口支援工作制度 444
外派医务人员管理制度 446
出院患者回访管理制度 449
保护性医疗制度 450
医学诊断证明书管理制度 451
尊重患者民族、宗教信仰管理制度 453
患者及其家属健康教育制度 454
死亡患者管理制度 455
《居民死亡医学证明（推断）书》使用管理及院内患者死亡网络直报制度 456
第九节 患者权益管理 457
患者隐私权保护制度 457
患者权利与义务管理制度 458
第十节 医疗投诉管理 460
医疗服务投诉（纠纷）管理制度 460
首诉负责制度 460
网络问政医疗服务投诉（纠纷）流程及管理制度 461
医疗投诉（纠纷）防范制度 462
第十一节 医疗器械临床使用管理 464
医用耗材管理委员会工作制度 464
医用耗材购置论证领导小组工作制度 465
医用耗材临床使用督查小组工作制度 465
医用耗材使用质量管理制度 466
医用耗材使用前质量检查制度 467
植入（介入）类医用耗材使用管理制度 468
一次性使用医用耗材管理制度 469
高值医用耗材临床使用管理制度 470
医用耗材新产品试用管理制度 473
医疗器械安全（不良）事件监测与报告制度 474
第三章 药事管理 477
第一节 药学部门日常管理 477
药事管理与药物治疗学委员会工作制度 477
药学部工作制度 478
临床药学室工作制度 479
临床药师工作制度 479
门（急）诊西药房工作制度 480
中药房工作制度 481
病区药房工作制度 482
病区口服备用药管理制度 483
中、西药库工作制度 485
药学人员继续教育培训制度 485
药学部消防及安全管理制度 486
药学部卫生管理制度 486
第二节 临床安全用药管理 487
处方管理制度 487
处方（病区医嘱）审核制度 491
处方点评制度 491
药物咨询工作制度 494
麻醉药品和精神药品管理制度 494
麻醉药品、精神药品处方及使用管理制度 497
医疗用毒性药品管理制度 500
抗菌药物分级管理制度 501
医院合理用药监管制度 501
药品使用动态监测和超常预警制度 503
用药错误监测处理程序和管理制度 504
超药品说明书用药管理制度 505
高警示药品管理制度 506
临床用药安全性监测制度 509
药物不良反应报告制度 511
第三节 药品使用调配管理 512
窗口发药查对制度 512
药品调剂质量监督管理制度 512
静脉用药调配与使用操作规范制度 512
化疗药品配制管理制度 513
消毒液配制室工作制度 515
易混淆药品使用管理制度 516
第四节 药品质量和监控管理 517
药品质量监督管理制度 517
药品质量验收制度 517
药品效期管理制度 518
药品养护管理制度 519
危险药品和易制毒化学药品管理制度 520
药品召回制度 520
药品价格管理制度 521
第五节 临床试验管理 522
临床试验工作制度 522
临床试验人员培训制度 523
临床试验质量管理制度 524
临床试验工作文件管理制度 524
临床试验项目资料档案管理制度 526
临床试验保密制度 527
临床试验中违规行为处理管理制度 527
临床试验用药品管理制度 528
临床试验药物专用储藏设备管理制度 529
临床试验不良事件与严重不良事件处理及报告管理制度 529
临床试验合同管理制度 530
临床试验经费管理制度 532
第六节 药品采购管理 533
《医院基本药物供应目录》管理制度 533
中西药品采购管理制度 533
新药审批制度 535
常用药品采购制度 537
急救药品采购管理制度 538
临时药品采购制度 539
第四章 医院感染管理 541
第一节 医院感染管理工作制度 541
医院感染管理委员会工作制度 541
医院感染管理制度 542
医院感染高风险重点科室监管制度 543
医院感染管理科工作制度 548
科室医院感染管理小组工作制度 549
医院感染暴发事件应急处置制度 550
医院感染管理培训制度 553
第二节 基础感染控制管理 555
消毒隔离制度 555
手卫生制度 558
病区医院感染管理制度 560
换药室、注射室、治疗室医院感染管理制度 562
安全注射管理制度 563
医院空气净化管理制度 564
环境清洁、消毒管理制度 566
第三节 医院感染监测与质量管理 571
消毒灭菌效果监测制度 571
医院感染监测与报告制度 573
医院感染管理质量考核与持续改进制度 574
医院感染管理多部门协作制度 575
细菌耐药监测及预警机制工作制度 579
医院感染风险评估制度 580
第四节 重点部门与重点部位感染管理 581
口腔科医院感染管理制度 581
手术部位感染预防与控制制度 583
导管相关血流感染预防与控制制度 584
呼吸机相关肺炎预防与控制制度 585
导尿管相关尿路感染预防与控制制度 586
第五节 隔离与防护管理 587
医院隔离管理制度 587
经空气传播疾病医院感染预防与控制制度 591
多重耐药菌医院感染管理制度 593
血源性传播疾病职业防护制度 597
第六节 医疗废物管理 597
医疗废物管理制度 597
第五章 公共卫生管理 603
公共卫生与防保科工作制度 603
医务人员职业暴露管理制度 604
重大呼吸道传染病流行期防控管理制度 606
传染病诊断及会诊转诊制度 608
传染病疫情报告制度 609
传染病查对和报告质量控制制度 610
传染病培训制度 611
慢性非传染性疾病报告制度 611
第六章 医保管理 613
医保管理制度 613
医保办公室工作制度 614
参保患者身份核对制度 615
医保患者出入院管理制度 616
医保床位管理制度 616
医保住院患者限制药品和特殊诊疗（材料）审批制度 617
医保医疗费用管理制度 618
医保规定（特殊慢性）病种管理制度 619
医保外配处方管理制度 620
医保非正常疾病住院管理制度 620
医保异地医疗费用核查制度 621
医保投诉管理制度 621
第七章 医疗管理奖惩制度 622
医疗安全奖惩制度 622
医疗质量管理奖惩制度 625
肿瘤多学科讨论奖惩制度 628
慢病报卡奖惩制度 629
传染病报告奖惩制度 629
医院感染管理质控奖惩制度 629
医保管理奖惩制度 630
第四篇 护理管理 635
第一章 护理行政管理 635
护理管理委员会工作制度 635
护理部工作制度 636
护理垂直管理制度 637
护理部会议制度 638
护理质量考核标准修订制度 640
护理单元“5S”管理制度 640
医患座谈沟通制度 641
第二章 护理质量与安全管理 642
第一节 护理质量管理 642
护理质量管理制度 642
优质护理服务工作制度 643
护理质量控制办公室工作制度 644
护理文书书写管理制度 645
护理单元护理工作管理制度 650
护理交接班制度 653
护理查对制度 655
护理查房制度 657
护理会诊制度 659
护理病例讨论制度 661
跌倒／坠床预防管理制度 661
压力性损伤管理制度 666
气管插管护理管理制度 668
肠外营养管理制度 669
胰岛素泵使用管理制度 670
检查及标本采集送检制度 671
普通病房护理管理制度 672
感染病房护理管理制度 672
无菌层流病房管理制度 673
治疗室、换药室管理制度 675
病区物品、医疗设备管理制度 676
医疗设备保洁制度 677
移动护士工作站与无线移动护理终端使用管理制度 679
冰箱管理制度 680
探视、陪护人员管理制度 681
第二节 护理安全管理 682
安全护理管理制度 682
护理不良事件预防制度 683
自杀倾向／其他行为紊乱患者管理制度 684
病床、轮椅和平车安全使用制度 685
约束具使用制度 686
患者财物保管制度 687
第三章 护理人力资源管理 688
护理岗位管理制度 688
护理人员执业管理制度 691
护理排班制度 692
护理人力资源调配制度 693
第四章 护理教育管理 694
护士分层培训与管理制度 694
护理在职继续教育培训制度 696
护士外出进修管理制度 698
新入职护士规范化培训与管理制度 699
外来进修护士管理制度 700
护理见习生／实习生管理制度 701
